Российское общество специалистов
по опухолям головы и шеи

Вход в личный кабинет

Достижения в области гистопатологической диагностики карцином полости носа и околоносовых пазух

В некоторых случаях определить морфологию злокачественных опухолей полости носа и околоносовых пазух бывает невозможно или трудно, при этом клиническая картина также бывает не специфичной. В данном случае диагностика опухоли является затруднительной, особенно при ограничениях проведения биопсии. Тем не менее, патологоанатомический диагноз необходим для определения тактики лечения и интерпретации эпидемиологических данных. За последние годы были проведены исследования, в ходе которых удалось разработать новые маркеры диагностики синоназальных карцином. Также была подтверждена значимость использования иммунофенотипирования и генотипирования с целью определения подтипа злокачественных синоназальных новообразований.

Аденокарциномы
Дифференциальная диагностика между подтипами аденокарцином полости носа и околоносовых пазух важна в клинической практике, так как аденокарциномы интестинального типа, чаще развивающиеся после воздействия древесной и кожевенной пыли, характеризуется агрессивным течением, частыми локальными рецидивами и неблагоприятным прогнозом, а высокодифференцированные аденокарциномы и карциномы слюнно-железистого типа имеют менее агрессивное течение, и их связь с воздействием профессиональных факторов риска не доказана.

Различия между аденокарциномами интестинального типа и синоназальными аденокарциномами неинтестинального типа можно выявить с помощью иммунофенотепирования маркеров интестинального типа дифференцировки. К этим маркерам относятся цитокератин 20 [43, 44], CDX-2 (нуклеарный фактор транскрипции, участвующий в дифференцировке интестинальных эпителиальных клеток) [43-45] и виллин (цитоскелетный белок, необходимый для образования щеточной каемки кишечника) [43]. Экспрессия данных маркеров характерна для аденокарцином интестинального типа и не характерна для аденокарцином неинтестинального типа.

Низкодифференцированные и недифференцированные карциномы
В таблице 3 представлены предполагаемые этиологические факторы низкодифференцированных и недифференцированных синоназальных карцином, генетические и молекулярные патологии, лежащие в основе развития этих опухолей, а также диагностические маркеры. К высокозлокачественным низкодифференцированным и недифференцированным карциномам полости носа и околоносовых пазух относятся назофарингеальная недифференцированная карцинома (лимфоэпителиома), синоназальная недифференцированная карцинома, мелкоклеточная нейроэндокринная карцинома и низкодифференцированный ороговевающий или неороговевающий плоскоклеточный рак. Назофарингеальная недифференцированная карцинома обычно возникает у людей, инфицированных вирусом Эпштейн-Барр. Эта особенность чрезвычайно полезна при проведении дифференциального диагноза между назофарингеальной недифференцированной карциномой и другими недифференцированными синоназальными карциномами, которые обычно не возникают на фоне инфицирования вирусом Эпштейн-Барр [46]. Синоназальная недифференцированная карцинома по определению не обладает явными признаками дифференцировки, характерными для плоскоклеточного или железистого эпителия. Однако она зачастую может иметь гистологические или иммуногистохимические признаки, характерные для нейроэндокринной ткани. Некоторые авторы относят синоназальную недифференцированную карциному к группе нейроэндокринных опухолей, а именно к крупноклеточным синоназальным нейроэндокринным карциномам [47]. Синоназальную недифференцированную карциному от низкодифференцированного плоскоклеточного рака можно отличить по экспрессии цитокератинов. Для синоназальной недифференцированной карциномы характерна экспрессия простых эпителиальных цитокератинов и не характерна экспрессия цитокератинов 5, 6 и 13, которые продуцируются плоскоклеточным раком [48]. Более того, для синоназальной недифференцированной карциномы не характерна экспрессия белка p63, который синтезируется плоскоклеточным раком [49]. Мелкоклеточный рак полости носа и околоносовых пазух гистологически невозможно отличить от мелкоклеточного рака легкого. Иммуногистохимическими признаками мелкоклеточного рака любой локализации является экспрессия цитокератинов, нейроэндокринных маркеров, таких как нейрон-специфическая енолаза (NSE), синаптофизин и хромогранин. Отличается лишь выраженность экспрессии маркеров в полости носа и в легких [50]. Синоназальные карциномы, также как и нейроэндокринные карциномы любой другой локализации, экспрессируют CD57-антиген [51]. Вышеуказанные признаки позволяют отличить мелкоклеточный рак полости носа и околоносовых пазух от синоназальной недифференцированной карциномы, злокачественной меланомы, эстезионейробластомы, лимфомы, саркомы Юинга/примитивных нейроэктодермальных опухолей и рабдомиосаркомы. При сложных недифференцированных синоназальных опухолях для постановки диагноза все еще применяется оценка ультраструктурных особенностей клеток опухоли.

Карцинома, ассоциированная с мутацией гена NUT, кодирующего ядерный белок и экспрессируемого в норме в яичке человека (NUT-карцинома)
NUT-карцинома является редкой злокачественной опухолью с агрессивным течением. Она развивается на фоне мутации, сопровождающейся образованием гибридного гена BRD4-NUT. Ген BRD4-NUT образуется вследствие транслокации и слияния гена NUT, локализующегося в хромосоме 15q14, и гена BRD4, локализующегося в хромосоме 19p13.1. Первоначально данная мутация была выявлена у молодых пациентов с внутригрудными раковыми опухолями. Однако сегодня известно, что эти опухоли могут также развиваться у взрослых и локализоваться в других анатомических областях, включая полость носа и околоносовые пазухи [52-54]. Эти опухоли встречаются у молодых совершеннолетних людей как женского, так и мужского пола и характеризуются агрессивным течением. Тем не менее, на сегодняшний день ввиду отсутствия специфических диагностических признаков отмечается гиподиагностика этих опухолей. Гистологически эти опухоли представлены недифференцированными базалоидными клетками и фокальными участками с признаками дифференцировки в плоскоклеточный эпителий. Таким образом, для диагностики NUT-карциномы необходимо выявление транслокации гена NUT. Транслокацию можно обнаружить с помощью кариотипирования, полимеразной цепной реакции с обратной транскриптазой и метода флюоресцентной гибридизации in situ (FISH-метод). Недавно для проведения иммуногистохимического анализа были разработаны моноклональные антитела к NUT. В ходе широкомасштабных исследований было установлено, что чувствительность иммуногистохимического анализа оказалась равной 87%, специфичность – 100%, прогностическая ценность отрицательного результата – 99%, прогностическая ценность положительного результата – 100% [55]. Более того, в норме белок, кодируемый геном NUT, синтезируется исключительно в герменативных клетках семенников и яичников, что повышает достоверность иммуногистохимического метода диагностики NUT-карцином. Данный метод может оказаться полезным при дифференциальной диагностике NUT-карцином с другими низкодифференцированными карциномами полости носа и околоносовых пазух, что позволит получить новые сведения о клинико-патологических особенностях этих опухолей. Более того, дифференциальная диагностика NUT-карцином с другими синоназальными карциномами имеет определенное клиническое значение. От типа опухоли зависит схема лечения: при NUT-карциномах отмечался хороший ответ на химиотерапевтическую схему лечения, используемую при саркоме Юинга [56], а также на применение доцетакселя в сочетании с лучевой терапией [57].

Синоназальные метастазы
Вторичные эпителиальные злокачественные новообразования полости носа и околоносовых пазух встречаются крайне редко. Ученые Prescher и Brors проанализировали 169 случаев образования метастатических карциноматозных очагов в околоносовых пазухах. Они установили, что чаще всего первичные опухоли локализовались в почках (40%). На втором месте по частоте метастазирования в околоносовые пазухи (метастазирование отмечалось приблизительно в 10% случаев при каждой локализации, рассматриваемой в отдельности) оказались опухоли легких, молочной железы, щитовидной железы и предстательной железы [58]. Чаще всего отмечалось метастазирование в верхнечелюстную пазуху, на втором месте была клиновидная пазуха, затем – пазухи решетчатой кости. Реже всего опухоли метастазировали в лобную пазуху. В 22% случаев отмечалось метастазирование одновременно в несколько пазух [58]. При дифференциальной диагностике первичных злокачественных опухолей необходимо учитывать результаты клинических исследований, так как морфологические характеристики некоторых первичных карцином и аденокарцином могут быть сходными. В ряде случаев полезным может оказаться иммуногистохимический анализ. Например, одновременное выявление цитокератинов 7 и 20 позволяет дифференцировать аденокарциному интестинального типа от метастазов колоректальной аденокарциномы, которая синтезирует исключительно цитокератин 20 [43, 44].