Влияние табакокурения на прогноз онкологических заболеваний и переносимость терапии

 

В 2019 году по данным Росстата в Российской Федерации на долю курящих приходилось 24% населения. Многие курильщики хотели бы бросить курить, но не способны избавиться от данной привычки. Это связано с тем, что никотин, будучи психоактивным веществом, попадая с током крови в головной мозг оказывает влияние на ацетилхолиновые рецепторы, вызывая высвобождение различных психоактивных веществ, включая серотонин, норадреналин, дофамин. Эти вещества стимулируют передачу нервных импульсов и вызывают эмоциональное удовлетворение, что приводит к психологической и физической зависимости [1; 2].

На этом фоне попытки бросить курить вызывают синдром отмены, который характеризуется снижением внимания, тревогой, раздражительностью, слабостью, бессонницей, что приводит к поиску очередной дозы никотина и срыву [3].

При этом многие курильщики осознают, что курение является пагубной привычкой, так как представляет собой одну из основных причин заболеваемости рядом патологий и преждевременной смертности. В частности, курение приводит к развитию хронической обструктивной болезни легких, сердечно-сосудистым патологиям, включая атеросклероз, тромбозы и ассоциированным с этим последствиям [4; 5].

Кроме того, курение ассоциировано с развитием онкологических заболеваний, включая рак легкого, почки, печени, полости рта, полости и придаточных пазух носа, глотки, гортани, пищевода. Установлено, что курение повышает риск развития онкологических заболеваний в 4-5 раз [6]. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) и Международное агентство по Исследованию рака (IARC)опубликовали авторитетную серию статей о канцерогенных рисках для здоровья человека, в которых показано, что курение табака повышает риск развития всех гистологических типов рака легких. Следует отметить, что около 90% больных плоскоклеточным раком головы и шеи являются курильщиками, при этом на фоне курения вероятность развития рака слизистой оболочки полости рта увеличивается в 2 раза, а рака гортани – в 10 раз.

Важными факторами риска являются стаж и объем курения. При выкуривании не менее пачки сигарет в день риск рака орофарингеальной зоны увеличивается в 2,1 раза. При стаже курения более 20 лет данный показатель увеличивается еще практически в два раза [7].

Тем не менее, если отказаться от этой привычки, уже через год риски значительно снижаются и практически соответствуют таковым среди некурящих.

Пагубное действие курения сигарет во многом объясняется составом табачного дыма, содержащего множество вредных и потенциально вредных веществ. Около 70 химических соединений в сигаретах, включая ацетальдегиды, полиароматические вещества, безнапирены, нитрозамины, обладают доказанными канцерогенными свойствами и вызявают различный спектр повреждений генетического материала, от точечных мутаций ДНК до хромосомных аббераций и прочих нарушений [6]. Помимо канцерогенных соединений в табачном дыме содержатся раздражающие вещества, такие как пропеналь, ядовитые газы, включая угарный газ, ядовитые алкалоиды (норникотин, никотимин и т.д.).

Более того, следует отметить, что раздражающее воздействие на слизистую оболочку полости рта также оказывает перепад температур, возникающий при вдыхании табачного дыма. На этом фоне возникает хроническое повреждение слизистой, которое также является фактором риска развития онкологических заболеваний.

Следует помнить, что курильщик наносит вред не только своему организму, но и окружающим. Так при пассивном курении окружающие вдыхают 15% дыма, выдыхаемого курильщиком, и 85% дыма тлеющей сигареты. Таким образом, при пассивном курении в организм также попадают канцерогенные вещества, включая являются полициклические ароматические углеводороды, нитрозамины, гетероциклические ароматические амины и другие органические соединения. Последствием вдыхания этих веществ является окислительный стресс и мутагенез [8].

Наличие канцерогенных веществ даже в минимальных количествах, способно нанести непоправимый вред здоровью, поэтому наилучшим вариантом на сегодняшний день все же остается отказ от курения вообще. Именно в этом направлении должно развиваться наше общество и система здравоохранения. Многие общественные организации, в том числе ВОЗ, FDA, служба общественного здравоохранения Англии (Public Health England) в последние годы уделяют большое внимание концепции снижения вреда от табакокурения.

Отказ от курения также имеет огромное значение у лиц с уже диагностированным злокачественным заболеванием,  является одним из самых важных действий для предотвращения и профилактики злокачественных новообразований различных локализаций.

Необходимость отказа от курения должна освещаться на всех этапах сопровождения онкологических пациентов - от профилактики и диагностики, до лечения и паллиативной помощи. Таким образом, в клинических рекомендациях онкологической сети США (NCCN) обсуждение с пациентом важности отказа от курения указано на этапе первичной диагностики заболевания, в одном списке с наиболее важными диагностическими процедурами. Лечащий врач должен максимально понятно изложить аргументы в пользу отказа от курения, и понять основные причины, почему пациент не может или не хочет отказаться от пагубной привычки. В данном вопросе также возможна и продуктивна совместная работа с психологом.

Исследования показывают, что у больных злокачественными опухолями головы и шеи, продолжающими курить сигареты на фоне лечения существенно снижается частота полных ответов на лучевую терапию по сравнению с отказавшимися от данной привычки (45% против 74%), а также в 1,7 раза уменьшается 2-летняя общая выживаемость с 66 до 39% [12]. Причина кроется в том, что вредные вещества, выделяющиеся при горении табака, снижают активность иммунной системы, в частности естественных киллеров и Т-клеточного звена иммунитета (ключевая роль в противоопухолевом иммунном ответе). Кроме того, угарный газ сигаретного дыма стимулирует образование карбоксигемоглобина, приводит к гипоксии тканей и подавляет кислород-ассоциированный лечебный эффект лучевой терапии [13; 14; 15].

Кроме того, ишемия нормальных тканей, ассоциированная с ухудшением регенерации последних, может усиливать токсические влияния противоопухолевого лечения и сроки вынужденных перерывов в лучевой терапии злокачественных опухолей у курящих больных. При этом  прерывание курса лучевой терапии характеризуется снижением выживаемости больных [16]. В исследование Chen пациенты, продолжившие  курить на протяжении всего курса лучевой терапии продемонстрировали значительно более низкую 5-летнюю выживаемость (23% против 55%). Также имеются данные о негативном влиянии табакокурения на результаты химиотерапии, за счет активации печеночных ферментов и нарушения метаболизма химиопрепаратов, а также  активации никотиновых ацетилхолиновых рецепторов  и бета-адренорецепторов в опухолевых и нормальных тканях, что способствует развитию более агрессивного и менее чувствительного к лечению  фенотипа опухоли [18].

 Известно, что курение табака отрицательно влияет на исходы хирургических вмешательств в целом, что обуславливает повышение послеоперационных осложнений, снижение качества жизни (за счет одышки, усталости, боли), увеличение продолжительности пребывания в больнице и смертности.

Во многих исследованиях показано (Miles, Schmidt-Hansen, Sørensen  и др.) что никотин является мощным сосудосуживающим веществом и может вызывать ишемию раны путем нарушения микроциркуляции крови, таким образом способствуя развитию послеоперационных осложнений, повышенному риску инфицирования и  замедлению заживления, увеличивая частоту некроза тканей раны у курильщиков до 4 раз.

Также курильщики имеют более высокий процент послеоперационных осложнений и чаще всего страдают от респираторных осложнений в отделении реанимации, обусловленных повышенным количеством мокроты, ларингоспазмом, бронхоспазмом и апноэ. Также у курильщиков имеется более высокий процент развития сердечно-сосудистых заболеваний, что также обуславливает более высокую частоту осложнений со стороны  сердечно-сосудистой системы.

Однако, если несмотря на все аргументы и даже на имеющееся онкологическое заболевание пациент не в силах одномоментно отказаться от курения сигарет, в рамках концепции снижения вреда от табакокурения, возможен переход на альтернативные менее токсичные системы доставки никотина. На сегодняшний день появились новые системы получения никотина, имитирующие процесс курения обычных сигарет. К ним относятся системы нагревания табака. Механизм действия систем нагревания табака отличается от сигарет отсутствием горения и более низкими температурами. В системах нагревания табака температура не превышает 300  0С, в то время как сигарета при горении разогревается до 900-1000 градусов в области кончика. В зоне пиролиза сигареты она варьирует от 400 до 700 0С и именно здесь выделяется большая часть вредных и потенциально вредных веществ (монооксид углерода (угарный газ), формальдегид, бензол, ацетальдегид, акролеин, бутадиен, бензпирен и другие табачные нитрозамины).

Современные исследования свидетельствуют, что содержание ацетальдегида в дыме, образующемся при курении систем нагревания табака,  ниже на 78-99%, безнопиренов – на 91-98%, нитрозаминов – на 95-99%, чем в сигаретном дыме. В целом, по сравнению с сигаретным дымом в дыме, образующемся при использовании СНТ количество Содержание вредных и потенциально вредных веществ вкупе в дыме табачных стиков на 62% ниже, чем в сигаретном дыме, а смол – более чем на 21%. При использовании систем нагревания табака также снижается количество вредных веществ, выдыхаемых курильщиком в окружающую среду: ацетальдегид – на 86-95%, бензол и ароматические соединения – на 94-96%. Соответственно снижается воздействие этих веществ на здоровье самого курильщика и окружающих [9].

В результате уменьшения  содержания вредных и потенциально вредных веществ переход с курения обычных сигарет на системы нагревания табака должен приводить к снижению рисков развития злокачественных новообразований. Отдельные исследования косвенно свидетельствуют о достоверности данной взаимосвязи. Так через 85 дней после замены сигарет системами нагревания табака у испытуемых наблюдалось снижение рисков, ассоциированных с дисфункцией эндотелия сосудов, оксидативным стрессом и воспалением [10; 11]

 

Учитывая, что основные пагубные влияния курения ассоциированы в большей степени с вредными и потенциально вредными веществами, а не с никотином, переход на системы нагревания табака представляется достойной концепцией снижения вреда от курения как в популяции в целом, так и у онкологических пациентов, у которых не получается одномоментно бросить курить.

 

Список литературы:

  1. Максимов Д. М. Консультирование курящего пациента // Архивъ внутренней медицины / №8(5). – 2018. – С. 327-332 / DOI: 10.20514/2226-6704-2018-8-5-327-332
  2. Жариков К. М., Аметова Э. И., Нафиков А. В., Астафьев Б. В. Генетическая зависимость к никотину и алкоголю // Бюллетень медицинских Интернет‐конференций (ISSN 2224‐6150) / 2019. — Том 9. — № 6. – С. 259 / ID: 2019‐06‐213‐T‐18714
  3. Clinical guidelines and procedures for the management of nicotine dependent inpatients //Department of Health, Western Australia. – 2011. P. 2.
  4. Сахарова Г.М., Антонов Н.С. Вредное воздействие табакокурения на здоровье и подходы к лечению табачной зависимости//«Справочник поликлинического врача», - 2008. - № 14–15, - C. 16-20
  5. Global Heart 2012 / World Heart Federation (Geneva). Published by Elsevier Ltd. All rights reserved. - 2012, - Vol.7. - №.2. doi:10. 1016/j.gheart.2012.05.003
  6. 2017-ESMO-Essentials-for-Clinicians-Head-Neck-Cancers-Chapter-1. Epidemiology, risk factors and pathogenesis of squamous cell tumours
  7. Blot WJ, McLaughlin JK, Winn DM, et al. Smoking and drinking in relation to oral and pharyngeal cancer. Cancer Res. 1988;48(11):3282-3287
  8. Flouris A.D., Vardavas C.I., Metsios G.S., Tsatsakis A.M., Koutedakis Y. Biological evidence for the acute health effects of secondhand smoke exposure//American Journal of Physiology - Lung Cellular and Molecular Physiology Published. – 2010. - Vol. 298. - №1. – С.3-12. doi: 10.1152/ajplung.00215.2009
  9. Simonavicius E, McNeill A, Shahab L, et al. Tob Control. doi:10.1136/ tobaccocontrol-2018-054419
  10. Ludicke F, Picavet P, Baker G, et al. Effects of switching to the menthol tobacco heating system 2.2, smoking abstinence, or continued cigarette smoking on clinically relevant risk markers: a randomized, controlled, open-label, multicenter study in sequential confinement and ambulatory settings (Part 2). Nicotine Tob Res 2018;20:173–82
  11. Ludicke F, Magnette J, Baker G, et al. A Japanese cross-sectional multicentre study of biomarkers associated with cardiovascular disease in smokers and non-smokers. Biomarkers 2015;20:411–21
  12. Browman GP, Wong G, Hodson I, et al. Influence of cigarette smoking on the efficacy of radiation therapy in head and neck cancer. N Engl J Med. 1993;328(3):159-163. doi:10.1056/NEJM199301213280302
  13. Ferson M, Edwards A, Lind A, Milton GW, Hersey P. Low natural killer-cell activity and immunoglobulin levels associated with smoking in human subjects. Int J Cancer. 1979;23(5):603-609. doi:10.1002/ijc.2910230504
  14. Jung YS, Park JH, Park DI, Sohn CI, Lee JM, Kim TI. Impact of Smoking on Human Natural Killer Cell Activity: A Large Cohort Study. J Cancer Prev. 2020;25(1):13-20. doi:10.15430/JCP.2020.25.1.13
  15. Kambam JR, Chen LH, Hyman SA. Effect of short-term smoking halt on carboxyhemoglobin levels and P50 values. Anesth Analg. 1986;65(11):1186-1188
  16. Yao, JJ., Jin, YN., Wang, SY. et al.The detrimental effects of radiotherapy interruption on local control after concurrent chemoradiotherapy for advanced T-stage nasopharyngeal carcinoma: an observational, prospective analysis. BMC Cancer 18, 740 (2018). https://doi.org/10.1186/s12885-018-4495-2
  17. Sørensen LT, Hørby J, Friis E, Pilsgaard B, Jørgensen T. Smoking as a risk factor for wound healing and infection in breast cancer surgery [published correction appears in Eur J Surg Oncol. 2003 Jun;29(5):482]. Eur J Surg Oncol. 2002;28(8):815-820. doi:10.1053/ejso.2002.1308
  18. Catassi A, Servent D, Paleari L, Cesario A, Russo P. Multiple roles of nicotine on cell proliferation and inhibition of apoptosis: implications on lung carcinogenesis. Mutat Res. 2008;659(3):221-231. doi:10.1016/j.mrrev.2008.04.002

 


Автор: Анастасия Валерьевна Игнатова

 

Понравилась статья? Поделитесь с друзьями!

Комментарии ()

    Используя данный сайт, вы даете согласие на использование файлов cookie, local storage, данных об IP-адресе и местоположении, помогающих нам сделать его удобнее для вас. [Узнать подробнее]