Пункционная трахеостомия при опухолях головы и шеи: обзор литературы и анализ собственного опыта

Вклад авторов 

Ю.В. Алымов: обзор публикаций по теме статьи, анализ информации, написание текста статьи;
А.М. Мудунов: проведение операций, научное редактирование статьи; 
С.О. Подвязников: научное редактирование статьи;
Г. Марголин: разработка методики SafeTrach, обзор публикаций по теме статьи, научное редактирование текста статьи

Введение

В России ежегодно регистрируется более 37 тыс. новых случаев злокачественных опухолей головы и шеи [1]. Пациенты с этими опухолями зачастую нуждаются в наложении трахеостомы. Первая успешная операция по наложению трахеостомы была выполнена французским хирургом Caron в 1766 г. у 7-летнего мальчика с обструкцией верхних дыхательных путей инородным телом [2]. Сегодня данная процедура считается рутинной: в год выполняется более 300 тыс. трахеостомий.
Выделяют две принципиально отличающиеся техники формирования трахеостомы: открытую и пункционную. При открытой трахеостомии доступ осуществляют тупым и острым путем непосредственно через кожу, послойно под зрительным контролем, после чего производят вскрытие просвета трахеи. При пункционной технике канал через все слои тканей до просвета трахеи формируют с помощью специальной иглы и дилататоров, а правильность траектории и глубину прохождения иглы контролируют со стороны трахеи с помощью бронхоскопа.

Показания к процедуре – высокий риск обструкции дыхательных путей или аспирации (например, на фоне консервативного или хирургического лечения), дыхательная недостаточность вследствие опухолевого стеноза верхних дыхательных путей или неврологических изменений на фоне опухолевого роста с вовлечением возвратного гортанного нерва [2–4]. 
Более того, предложена даже специальная балльная система оценки необходимости формирования трахеостомы во время хирургического лечения больных злокачественными опухолями головы и шеи (Clinical Assessment Scoring System for Tracheostomy), которая учитывает проведение облучения резецируемой области, объем резекции, объем шейной лимфодиссекции, нарушение целостности нижней челюсти, использование реконструктивно-пластического материала и другие факторы [5].
Несмотря на постоянное совершенствование методик выполнения, трахеостомия остается сложной 
манипуляцией, ассоциированной с риском осложнений, которые в 1–2 % случаев заканчиваются летально [6].
Одно из значимых осложнений трахеостомии – пневмоторакс и подкожная эмфизема, развивающиеся вследствие непосредственного повреждения плевры во время процедуры. Частота развития данного осложнения может достигать 17 % случаев [6].
Не менее важным и потенциально летальным осложнением считается кровотечение из области трахеостомы, которое возникает в 5 % случаев [7]. Чаще всего источником кровотечения являются передние яремные вены. Кроме того, кровотечение может наблюдаться из непарной или нижних щитовидных артерий, собственно ткани щитовидной железы, грануляционной ткани в области трахеостомы, слизистой оболочки трахеи и, крайне редко, из внутренней яремной вены, общей сонной артерии или дуги аорты из-за некроза стенки трахеи и сосуда вследствие сдавливания трахеостомой при длительном ее стоянии в непосредственной близости к последнему [8]. Как 
факторы риска развития кровотечения рассматриваются низкая точка формирования трахеостомы, коагулопатия, перенесенные операции или лучевая терапия в зоне трахеостомии, ожирение, анатомические особенности пациентов, высокое давление в манжете или смещение канюли с травмированием слизистой оболочки трахеи [9].

Установка трахеостомической канюли за пределы просвета трахеи или смещение канюли с выходом из трахеи встречается крайне редко – не более чем в 1,5 % случаев [10, 11]. Однако данное осложнение считается одним из самых грозных, так как сопровождается асфиксией и 50 % летальностью [12]. Наиболее высок риск у пациентов с ожирением в связи с увеличением 
расстояния между поверхностью кожи и трахеей, что ухудшает визуализацию просвета последней [13].
Перфорация задней стенки трахеи – не менее опасное осложнение пункционной трахеостомии. Клиническими симптомами перфорации являются медиастинальная эмфизема, пневмоторакс, выраженная подкожная эмфизема и дыхательная недостаточность [14].
Более того, следует отметить, что трахеостома из-за выделения легочного секрета является зоной, предрасполагающей к бактериальной контаминации [6]. Нужно учитывать, что у пациентов с шейной лимфодиссекцией открытая трахеостомия вследствие растяжения и тракции тканей может сопровождаться формированием соустья между зоной трахеостомы и раной в области шеи, что повышает риск инфицирования мягких тканей шеи, нарушения адекватности вакуумного 
дренирования и увеличивает сроки восстановления 
пациента.

Подробно ознакомиться со статьей Вы сможете здесь